BS. Trương Đăng Phúc, BS. Hồ Nguyễn Tường, BS. Hồ Ngọc Anh Vũ
Bệnh viện Mỹ Đức Tân Bình
 
Mở đầu
Thai ngoài tử cung (TNTC) là tình trạng thai làm tổ bên ngoài niêm mạc buồng tử cung bình thường, đe dọa tính mạng của thai phụ. Vị trí thường gặp của TNTC ở đoạn bóng của ống dẫn trứng (ODT), một số vị trí khác ít gặp hơn là eo tử cung hoặc đoạn kẽ. Tần suất TNTC chiếm khoảng 1-2% trong thai kỳ tự nhiên [1]. TNTC vỡ là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ trong tam cá nguyệt thứ nhất của thai kỳ, tử suất từ 5-10% ở những nước đã và đang phát triển [1]. Bên cạnh đó, hiếm muộn là một vấn đề được nhiều người quan tâm và có sự liên quan mật thiết với TNTC. TNTC xảy ra ở tần suất cao hơn ở phụ nữ mong con được điều trị hỗ trợ sinh sản (HTSS), đồng thời hiếm muộn cũng có thể là hậu quả của TNTC nếu người phụ nữ bị cắt đi ODT trong quá trình điều trị. Hiểu rõ về sinh bệnh cũng như những yếu tố có liên quan đến TNTC có thể giúp làm giảm tỷ lệ biến cố này ở những chu kỳ điều trị HTSS, đem lại kết cục có lợi cho các cặp đôi mong con.
 
Cơ chế sinh bệnh học của TNTC
Thai làm tổ ở ODT ở thai kỳ tự nhiên và sau HTSS đều có chung yếu tố nguy cơ là bệnh lý ODT, điều này gợi ý tổn thương ODT có vai trò quan trọng trong bệnh sinh của TNTC. Các giả thuyết cho rằng nguyên nhân chính của TNTC là do ODT mất chức năng. Bên cạnh yếu tố ODT, có thể do các yếu tố bất thường từ phôi hay buồng tử cung cũng làm thay đổi các cơ chế vận chuyển của ODT, hay các thay đổi trong cơ chế phân tử ức chế phôi làm tổ ở ODT.
Trong bối cảnh TNTC sau chuyển phôi, phôi vẫn phát triển lạc chỗ dù được đưa thẳng vào buồng tử cung, giả thuyết cho rằng các yếu tố ngăn cản quá trình thai làm tổ bình thường trong tử cung tạo tiền đề cho phôi thai di chuyển lạc chỗ và làm tổ tại ODT. Ở các chu kỳ KTBT và chuyển phôi tươi, nồng độ nội tiết phi sinh lý tác động tiêu cực lên sự tiếp nhận của NMTC và chức năng ODT, TNTC là hệ quả của quá trình tương tác bất thường giữa nội mạc tử cung, phôi và ODT.

Yếu tố nguy cơ của TNTC
Nhiều yếu tố nguy cơ của phụ nữ có liên quan với thai ngoài tử cung, đặc biệt trong điều trị HTSS, có thể chia làm các nhóm: Nguy cơ nền của người phụ nữ, nguy cơ TNTC ở phụ nữ hiếm muộn, và các yếu tố liên quan đến điều trị HTSS.
Các nguy cơ nền của TNTC ở phụ nữ bao gồm: mẹ lớn tuổi và hút thuốc lá. Các bằng chứng về mối liên quan giữa tuổi mẹ và TNTC còn chưa thống nhất. Một số nghiên cứu cho thấy nguy cơ TNTC tăng lên theo tuổi mẹ, đặc biệt ở những phụ nữ trên 35 tuổi [2]. Lý giải cho hiện tượng này, các tác giả cho rằng độ tuổi càng tăng thì khả năng và thời gian phơi nhiễm các yếu tố nguy cơ khác của TNTC càng tăng, cũng như sự gia tăng các bất thường ở nguyên bào nuôi và suy giảm chức năng ODT theo tuổi [2]. Tuy nhiên một số nghiên cứu khác lại không ghi nhận mối liên quan này. Phụ nữ hút thuốc lá cũng được ghi nhận tăng cao nguy cơ TNTC so với phụ nữ không hút thuốc lá (OR 15.69, 95% CI 2.87–85.76) [3].
Tiền căn hiếm muộn
Tiền căn hiếm muộn làm tăng nguy cơ TNTC, đặc biệt ở những phụ nữ được điều trị HTSS. Điều này có thể do tác động của quá trình điều trị hay do các rối loạn sẵn có gây ra tình trạng hiếm muộn. Phụ nữ hiếm muộn điều trị HTSS có tăng nguy cơ tương đối (relative risk-RR) bị TNTC là 6,40 (95% Khoảng tin cậy (KTC): 4,38-9,35) sau chuyển phôi so với thai tự nhiên [4]. Tần suất TNTC sau điều trị HTSS khoảng 2,1-8,6%, và có thể tăng lên 11% ở phụ nữ có tiền căn bệnh lý ống dẫn trứng so với các thai kỳ tự nhiên [5]. Bên cạnh đó, việc chuyển nhiều phôi cũng là nguyên nhân chính gây ra tình trạng TNTC kèm theo một thai trong tử cung, vốn rất hiếm khi xảy ra trong tự nhiên.
Hiếm muộn do yếu tố ODT là một yếu tố nguy cơ quan trọng của TNTC khi điều trị HTSS so với hiếm muộn do các nguyên nhân khác. Kỹ thuật chuyển phôi ban đầu được thiết kế để thay thế vai trò của ODT, và phôi được đưa trực tiếp vào buồng tử cung. Thế nhưng TNTC vẫn có thể xảy ra do các yếu tố từ người bệnh lẫn do điều trị. Các nghiên cứu cho thấy hiếm muộn do ODT tăng nguy cơ TNTC lên đến 11% khi điều trị TTON [5]. Trong một nghiên cứu khác, kết quả cho thấy nguy cơ TNTC sau TTON tăng đáng kể (tỷ suất chênh (OR) 3,99; 95% KTC: 1,68-21,21) so với hiếm muộn do các nguyên nhân khác [6].
Bệnh nhân có tiền căn viêm vùng chậu được ghi nhận tăng tỷ lệ TNTC ở cả thai tự nhiên hay thai sau HTSS lên đến 7,5 lần. Tác nhân chính gây viêm vùng chậu là Chlamydia trachomatis. Đáp ứng miễn dịch của cơ thể tạo ra kháng thể chống lại vi khuẩn Chlamydia trachomatis và các protein của vi khuẩn như heat shock protein 60 gây ra các tổn thương ở ODT, từ đó gây TNTC hoặc hiếm muộn [7]. Kết cục sinh sản kém hơn được ghi nhận ở các bệnh nhân có các kháng thể này, bao gồm sẩy thai sớm hay TNTC [7].
Tiền căn TNTC cũng là một yếu tố nguy cơ của TNTC lặp lại, tỷ lệ có thể từ 15-20% ở các trường hợp có tiền căn TNTC một lần, và tăng lên 32% nếu đã có hai lần TNTC. Đối với những phụ nữ đã được phẫu thuật ODT trước đây, nguy cơ mắc TNTC phụ thuộc vào mức độ tổn thương ODT và loại phẫu thuật trước đó. Đối với phẫu thuật phần phụ, OR là 8,52 (95% KTC: 5,91-12,27); 11,02 (95% KTC: 5,49-22,15) đối với phẫu thuật tái tạo ODT; 5,16 (95% KTC: 1,25- 21,21) đối với phẫu thuật lạc nội mạc tử cung; và 17,70 (95% KTC: 8,11-38,66) đối với phẫu thuật ổ bụng hoặc vùng chậu nói chung. Phẫu thuật tái tạo ODT ứ dịch mặc dù có thể giúp cải thiện tỷ lệ thai tự nhiên, tuy nhiên tỷ lệ TNTC cũng lên đến 9% [8]. Ngoài ra, mặc dù phẫu thuật kẹp hoặc cắt ODT ứ dịch giúp cải thiện đáng kể tỷ lệ thai sau điều trị TTON, các dữ liệu về nguy cơ TNTC vẫn còn rất hạn chế [9].
Lạc nội mạc tử cung gây nên một tình trạng viêm dính ODT, viêm vùng chậu mạn tính và bất thường chức năng ODT. Bất thường tại tử cung, có thể kể đến các vi co bóp của lớp cơ dưới niêm làm phôi di chuyển lạc chỗ ở người bệnh có lạc nội mạc trong cơ tử cung, cũng có thể tăng nguy cơ TNTC [2].
Điều trị HTSS
Bên cạnh các yếu tố nguy cơ kể trên, không thể không đề cập đến điều trị hiếm muộn cũng là một nguy cơ gây TNTC. Đầu tiên có thể kể đến quá trình KTBT và chuyển phôi tươi. Trong chu kỳ KTBT, nồng độ estradiol cao phi sinh lý có liên quan với quá trình di chuyển bất thường của phôi và ảnh hưởng lên quá trình tiếp nhận phôi của NMTC. Một nghiên cứu ghi nhận khi nồng độ estradiol > 4085 pg/mL, nguy cơ TNTC sau chuyển phôi tươi tăng gấp đôi (95% KTC: 1,19-3,35). Đối với những chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh hiện đang ngày càng trở nên phổ biến, các bằng chứng chưa ghi nhận sự khác biệt đáng kể về tác động của phác đồ chuẩn bị nội mạc tử cung lên nguy cơ TNTC.
Thứ hai, thực hành chuyển phôi nang dường như cũng giúp giảm nguy cơ TNTC vì giảm thời gian phôi di chuyển trong BTC trước khi cửa sổ làm tổ mở ra. Bên cạnh đó, chất lượng phôi cũng có ảnh hưởng lên nguy cơ TNTC, khi phôi chất lượng kém hơn sẽ giảm khả năng làm tổ bình thường trong buồng tử cung, từ đó tăng nguy cơ thai ngoài tử cung. Một nghiên cứu chỉ ra rằng chuyển đơn phôi chất lượng cao giảm đáng kể nguy cơ TNTC [10]. Tuy nhiên cũng cần nhìn nhận rằng trên lâm sàng, khi các phôi chất lượng kém hơn thường được lưu trữ chung để cải thiện tỷ lệ thai, thì nguy cơ TNTC cũng theo đó mà tăng lên. Do đó cần tư vấn kỹ BN về nguy cơ TNTC khi chuyển nhiều hơn một phôi [10]. Bất thường di truyền phôi cũng có thể là một nguyên nhân gây TNTC. Các nghiên cứu ghi nhận ghi nhận tỷ lệ thai lệch bội trong TNTC có thể từ 24% đến 33% [11], [12]. Các phát hiện này trái ngược với các quan niệm thông thường về nguyên nhân của TNTC chỉ từ các yếu tố từ mẹ gây ra, tuy nhiên, hiện chưa có đủ bằng chứng để thực hiện sinh thiết phôi nhằm dự phòng TNTC.
Hiện tượng co bóp của tử cung và NMTC cũng được cho là nguyên nhân gây TNTC. Thụ thể của oxytocin được tìm thấy ở cơ tử cung, nội mạc tử cung và mạch máu tử cung quanh thời gian phôi làm tổ. Do đó một số giả thuyết cho rằng sử dụng chất đối vận thụ thể oxytocin như atosiban hay nolasiban có thể giúp giảm co bóp, đồng thời tăng tưới máu cơ tử cung. Một phân tích của tác giả Craciunas và cộng sự (2021) trên thư viện Cochrane cũng không ghi nhận hiệu quả khi sử dụng chất đối vận thụ thể oxytocin trong cải thiện tỷ lệ TNTC sau chuyển phôi [13].
Cuối cùng là quá trình chuyển phôi, có thể được xem là bước quan trọng nhất, quyết định kết quả của điều trị TTON. Lượng môi trường chuyển phôi phù hợp có ảnh hưởng tới khả năng phôi làm tổ. Trong một thử nghiệm, khi mô phỏng chuyển phôi bằng 50 μl môi trường có đánh dấu phóng xạ thì 44% trường hợp tìm thấy môi trường được đánh dấu tại ống dẫn trứng, phôi có thể theo đó di chuyển lạc chỗ. Theo khuyến cáo của Hiệp hội Sinh sản và Phôi học châu Âu (ESHRE) năm 2022, thể tích môi trường chuyển phôi tối ưu là 10-30 µL [14]. Quá trình chuyển phôi vào buồng tử cung cần được thực hiện nhẹ nhàng, hạn chế tối đa việc catheter chuyển phôi chạm vào phần nội mạc đáy tử cung. Nghiên cứu cho thấy khi catheter chuyển phôi chạm vào phần nội mạc đáy gây ra các làn sóng co bóp tại vùng đáy tử cung, và môi trường trong tử cung sẽ di chuyển trực tiếp vào hai ODT [2]. Theo khuyến cáo của Hiệp hội Sinh sản và Phôi học châu Âu (ESHRE), khoảng cách tối ưu từ vị trí đặt phôi đến nội mạc đáy tử cung là < 10 mm [14].
Số lượng phôi chuyển cũng ảnh hưởng lên nguy cơ TNTC, tỷ lệ TNTC tăng có ý nghĩa khi chuyển từ ba phôi trở lên. Hiện nay, các tổ chức lớn như Hiệp hội Y học sinh sản Hoa Kỳ (ASRM) hay Hiệp hội Sinh sản và Phôi học châu Âu (ESHRE) đều khuyến khích thực hiện chính sách chuyển đơn phôi, không chỉ giúp giảm tỷ lệ đa thai, các nguy cơ của thai kỳ đa thai, nguy cơ TNTC mà còn giúp cải thiện sức khỏe của cả mẹ và bé sinh ra [15], [16]. 
 

Hình 1. Cơ chế sinh bệnh học và các yếu tố có khả năng ảnh hưởng lên nguy cơ TNTC ở thai tự nhiên và thai sau điều trị TTON. Các yếu tố có sẵn tăng nguy cơ TNTC là mẹ lớn tuổi và hút thuốc lá; bên cạnh đó, các yếu tố tăng nguy cơ TNTC bao gồm tiền căn TNTC, HM do ODT, viêm vùng chậu, tiền căn phẫu thuật ODT và LNMTC. Về cơ chế bệnh sinh, TNTC ở thai tự nhiên hay thai sau điều trị TTON và chuyển phôi đều có chung một nguy cơ là tiền căn hiếm muộn của bệnh nhân. Trong trường hợp này, tiền căn HM có thể xuất phát từ bất thường ODT, bao gồm thay đổi vi môi trường tại ODT-quá trình ức chế phôi làm tổ lạc chỗ thất bại và bất thường chức năng vận chuyển của ODT, làm phôi không di chuyển được vào BTC, kết hợp hai yếu tố này dẫn đến phôi làm tổ tại ODT; một yếu tố khác là bất thường tử cung, có thể do bất thường quá trình tiếp nhận của NMTC, thất bại trong các cơ chế phân tử giúp phôi bám dính và làm tổ kết hợp với nhu động bất thường tại tử cung đẩy phôi di chuyển ngược lên ODT gây TNTC. Một số yếu tố chỉ liên quan tới điều trị HM bao gồm: i) kỹ thuật CP, khi lượng môi trường quá nhiều có thể đẩy phôi vào ODT, hay co bóp TC do kỹ thuật chuyển phôi; ii) do chu kỳ KTBT tạo ra môi trường nội tiết phi sinh lý tác động lên cả ODT và TC; và iii) yếu tố do phôi; cả ba yếu tố trên góp phần vào cơ chế làm phôi không thể làm tổ tại vị trí buồng tử cung bình thường (mất đồng bộ giữa phôi và NMTC), phôi di chuyển và làm tổ bất thường tại ODT. (Chú thích: CP-chuyển phôi; HM-hiếm muộn; KTBT-kích thích buồng trứng; NMTC-nội mạc tử cung; PT-phẫu thuật; ODT-ống dẫn trứng; TNTC-thai ngoài tử cung; TTON-thụ tinh ống nghiệm) [2].

Tiên lượng nguy cơ TNTC sau chuyển phôi
Nghiên cứu của Wang và cộng sự ghi nhận vào ngày 14 sau chuyển phôi phân chia hoặc ngày 12 sau chuyển phôi nang, ngưỡng nồng độ Beta-hCG 213.15 UI/L giúp tiên lượng khả năng thai sinh hóa/thai lâm sàng với diện tích dưới đường cong (AUC) 0.917, độ nhạy 0.907 và độ đặc hiệu 0.611 [17]. Cũng trong nghiên cứu này, tỷ lệ sẩy thai và thai ngoài tử cung cũng cao hơn khi nồng độ Beta-hCG ≤ 100 UI/L. Mặc dù nồng độ Beta-hCG một thời điểm sau chuyển phôi có thể giúp tiên lượng nguy cơ TNTC, các nghiên cứu lại cho ra những ngưỡng cắt khác nhau, ở những thời điểm đánh giá khác nhau. Bên cạnh đó, việc theo dõi động học Beta-hCG trong đánh giá TNTC cũng chưa có các đồng thuận rõ ràng. Ở các thai kỳ bình thường sống trong tử cung, nồng độ Beta-hCG được kỳ vọng tăng gấp đôi mỗi 2 ngày. Đối với TNTC, nồng độ Beta-hCG có thể tăng hoặc giảm; mức độ tăng có thể thấp hơn, với trung vị khoảng 75% sau hai ngày [18]. Tuy nhiên cũng cần lưu ý rằng 20,8% trường hợp TNTC có nồng độ hCG tăng tương tự ngưỡng tối thiểu của các thai kỳ bình thường [18]. Do đó, không thể chỉ dựa vào động học của Beta-hCG mà đánh giá và chẩn đoán đúng được tình trạng TNTC, mà cần kết hợp theo dõi sát các triệu chứng lâm sàng cũng như hình ảnh học trên siêu âm.

Làm gì để giảm nguy cơ TNTC trong điều trị HTSS
Dựa trên các yếu tố nguy cơ và cơ chế sinh bệnh của TNTC, một số bằng chứng có thể giúp cải thiện kết cục điều trị HTSS bao gồm:

• Phẫu thuật kẹp hoặc cắt ODT ứ dịch có thể giúp cải thiện tỷ lệ thai, tuy nhiên hiệu quả cải thiện nguy cơ TNTC chưa có các bằng chứng rõ ràng.
• Hạn chế chuyển phôi tươi trong chu kỳ KTBT có nồng độ Estradiol > 4085 pg/mL nhằm giảm thiểu tác động của nồng độ nội tiết phi sinh lý lên nguy cơ TNTC.
• Thực hành chuyển đơn phôi chọn lọc, phôi có chất lượng cao.
• Sử dụng lượng môi trường chuyển phôi từ 10-30 µL, catheter nòng mềm, thực hành kỹ thuật chuyển phôi đúng, nhẹ nhàng, không chạm vào nội mạc đáy tử cung, khoảng cách từ vị trí đặt phôi đến nội mạc đáy tử cung < 10 mm.
• Đánh giá nguy cơ TNTC sau chuyển phôi cần phối hợp giữa ngưỡng Beta-hCG ban đầu, động học Beta-hCG, lâm sàng và siêu âm.

Kết luận
Thai ngoài tử cung (TNTC) là một biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng trong điều trị hỗ trợ sinh sản, đặc biệt sau chuyển phôi. Các yếu tố như tổn thương ống dẫn trứng, chất lượng phôi, vị trí đặt phôi, và tình trạng nội mạc tử cung đều có thể góp phần gia tăng nguy cơ. Để giảm thiểu tần suất TNTC, các biện pháp dự phòng có thể được thực hiện như kỹ thuật chuyển phôi đúng, tránh đặt phôi quá sâu vào buồng tử cung hay chạm vào niêm mạc đáy tử cung, hay chuyển đơn phôi chất lượng cao là rất quan trọng. Đồng thời, việc sàng lọc và điều trị các yếu tố nguy cơ của TNTC trước khi thực hiện chuyển phôi sẽ giúp cải thiện kết cục điều trị và tăng tỷ lệ thành công khi điều trị HTSS.

Tài liệu tham khảo
[1]        K. S. Khan, D. Wojdyla, L. Say, A. M. Gülmezoglu, and P. F. Van Look, “WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review,” Lancet Lond. Engl., vol. 367, no. 9516, pp. 1066–1074, Apr. 2006, doi: 10.1016/S0140-6736(06)68397-9.
[2]        B. Refaat, E. Dalton, and W. L. Ledger, “Ectopic pregnancy secondary to in vitro fertilisation-embryo transfer: pathogenic mechanisms and management strategies,” Reprod. Biol. Endocrinol. RBE, vol. 13, p. 30, Apr. 2015, doi: 10.1186/s12958-015-0025-0.
[3]        A. L. Waylen, M. Metwally, G. L. Jones, A. J. Wilkinson, and W. L. Ledger, “Effects of cigarette smoking upon clinical outcomes of assisted reproduction: a meta-analysis,” Hum. Reprod. Update, vol. 15, no. 1, pp. 31–44, Jan. 2009, doi: 10.1093/humupd/dmn046.
[4]        R. Grady, N. Alavi, R. Vale, M. Khandwala, and S. D. McDonald, “Elective single embryo transfer and perinatal outcomes: a systematic review and meta-analysis,” Fertil. Steril., vol. 97, no. 2, pp. 324–331, Feb. 2012, doi: 10.1016/j.fertnstert.2011.11.033.
[5]        H. B. Clayton, L. A. Schieve, H. B. Peterson, D. J. Jamieson, M. A. Reynolds, and V. C. Wright, “Ectopic pregnancy risk with assisted reproductive technology procedures,” Obstet. Gynecol., vol. 107, no. 3, pp. 595–604, Mar. 2006, doi: 10.1097/01.AOG.0000196503.78126.62.
[6]        M. Malak, T. Tawfeeq, H. Holzer, and T. Tulandi, “Risk factors for ectopic pregnancy after in vitro fertilization treatment,” J. Obstet. Gynaecol. Can. JOGC J. Obstet. Gynecol. Can. JOGC, vol. 33, no. 6, pp. 617–619, Jun. 2011, doi: 10.1016/S1701-2163(16)34910-6.
[7]        A. J. Stephens, M. Aubuchon, and D. J. Schust, “Antichlamydial antibodies, human fertility, and pregnancy wastage,” Infect. Dis. Obstet. Gynecol., vol. 2011, p. 525182, 2011, doi: 10.1155/2011/525182.
[8]        A. Audebert, J. L. Pouly, B. Bonifacie, and C. Yazbeck, “Laparoscopic surgery for distal tubal occlusions: lessons learned from a historical series of 434 cases,” Fertil. Steril., vol. 102, no. 4, pp. 1203–1208, Oct. 2014, doi: 10.1016/j.fertnstert.2014.06.047.
[9]        A. Volodarsky-Perel, W. Buckett, and T. Tulandi, “Treatment of hydrosalpinx in relation to IVF outcome: a systematic review and meta-analysis,” Reprod. Biomed. Online, vol. 39, no. 3, pp. 413–432, Sep. 2019, doi: 10.1016/j.rbmo.2019.04.012.
[10]      S. Anzhel et al., “Top-quality embryo transfer is associated with lower odds of ectopic pregnancy,” Acta Obstet. Gynecol. Scand., vol. 101, no. 7, pp. 779–786, Jul. 2022, doi: 10.1111/aogs.14375.
[11]      R. Karikoski, R. Aine, and P. K. Heinonen, “Abnormal embryogenesis in the etiology of ectopic pregnancy,” Gynecol. Obstet. Invest., vol. 36, no. 3, pp. 158–162, 1993, doi: 10.1159/000292617.
[12]      S. Toikkanen, H. Joensuu, and R. Erkkola, “DNA aneuploidy in ectopic pregnancy and spontaneous abortions,” Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., vol. 51, no. 1, pp. 9–13, Sep. 1993, doi: 10.1016/0028-2243(93)90184-e.
[13]      L. Craciunas, N. Tsampras, M. Kollmann, N. Raine-Fenning, and M. Choudhary, “Oxytocin antagonists for assisted reproduction,” Cochrane Database Syst. Rev., vol. 2021, no. 9, p. CD012375, Sep. 2021, doi: 10.1002/14651858.CD012375.pub2.
[14]      A. D’Angelo, C. Panayotidis, A. Alteri, S. Mcheik, and Z. Veleva, “Evidence and consensus on technical aspects of embryo transfer,” Hum. Reprod. Open, vol. 2022, no. 4, p. hoac038, 2022, doi: 10.1093/hropen/hoac038.
[15]      ESHRE Guideline Group on the Number of Embryos to Transfer et al., “ESHRE guideline: number of embryos to transfer during IVF/ICSI†,” Hum. Reprod., vol. 39, no. 4, pp. 647–657, Apr. 2024, doi: 10.1093/humrep/deae010.
[16]      Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine and the Practice Committee for the Society for Assisted Reproductive Technologies. Electronic address: ASRM@asrm.org, “Guidance on the limits to the number of embryos to transfer: a committee opinion,” Fertil. Steril., vol. 116, no. 3, pp. 651–654, Sep. 2021, doi: 10.1016/j.fertnstert.2021.06.050.
[17]      Z. Wang, Y. Gao, D. Zhang, Y. Li, L. Luo, and Y. Xu, “Predictive value of serum β-human chorionic gonadotropin for early pregnancy outcomes,” Arch. Gynecol. Obstet., vol. 301, no. 1, pp. 295–302, Jan. 2020, doi: 10.1007/s00404-019-05388-2.
[18]      C. Silva, M. D. Sammel, L. Zhou, C. Gracia, A. C. Hummel, and K. Barnhart, “Human chorionic gonadotropin profile for women with ectopic pregnancy,” Obstet. Gynecol., vol. 107, no. 3, pp. 605–610, Mar. 2006, doi: 10.1097/01.AOG.0000198635.25135.e7.
 

Từ khóa: Thai ngoài tử cung và Hỗ trợ sinh sản